別記第六号の三様式（第六条の二関係）
ヨウ ホウムショウ
For applicant, part 1 Ministry of Justice, Government of Japan
ショ
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
ダイジン
To the Minister of Justice
シンセイ
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
　
イキ ガッピ ネン ツキ ヒ
Nationality/Region Date of birth Year Month Day
3　氏　名
Name
Family name Given name
4　性　別 オトコ ・ オンナ シュッセイチ 6　配偶者の有無 ア ・ ナ
Sex Male / Female Place of birth Marital status Married / Single
ギョウ キョジュウチ
Occupation Home town/city
レンラクサキ
Address in Japan
バンゴウ バンゴウ
Telephone No. Cellular phone No.
ケン ゴウ キゲン ネン ツキ ヒ
Passport Number Date of expiration Year Month Day
エラ Purpose of entry: check one of the followings
□ キョウジュ □ Ｉ 「教育」 □ Ｊ 「芸術」 □ カツドウ □ Ｋ 「宗教」 □ Ｌ「報道」
"Professor" "Instructor" "Artist" "Cultural Activities" "Religious Activities" "Journalist"
□ Ｌ 「企業内転勤」 □ テンキン □ M 「経営・管理」 □ Ｎ 「研究」 □ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」
"Intra-company Transferee" "Researcher (Transferee)" "Business Manager” "Researcher" "Engineer / Specialist in Humanities / International Services"
□ カイゴ □ Ｎ 「技能」 □ トウ □ ソツギョウシャ
"Nursing Care" "Skilled Labor" "Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"
□ ゴウ □ ゴウ □ Ｏ 「興行」 □ リュウガク □ Ｑ 「研修」
"Specified Skilled Worker ( i ) " "Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Entertainer" "Student" "Trainee"
□ Y 「技能実習（1号）」 □ Y 「技能実習（2号）」 □ Y 「技能実習（3号）」 □ Ｒ 「家族滞在」
"Technical Intern Training ( i )" "Technical Intern Training ( ⅱ )" "Technical Intern Training ( ⅲ )" "Dependent"
□ カゾク □ Ｒ「特定活動（EPA家族）」 □ シャ
"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities(Dependent of EPA)" "Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」 □ Ｔ「永住者の配偶者等」 □ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Japanese National" "Spouse or Child of Permanent Resident" "Long Term Resident"
□ 「高度専門職（1号イ）」 □ 「高度専門職（1号ロ）」 □ 「高度専門職（1号ハ）」 □ Ｕ 「その他」
"Highly Skilled Professional(i)(a)" "Highly Skilled Professional(i)(b)" "Highly Skilled Professional(i)(c)" Others
ヒ ネン ツキ ヒ コウ
Date of entry Year Month Day Port of entry
キカン ウム ユウ ・ ナ
Intended length of stay Accompanying persons, if any Yes / No
ヨテイチ
Intended place to apply for visa
レキ ユウ ・ ナ
Past entry into / departure from Japan Yes / No
（上記で『有』を選択した場合）　(Fill in the followings when the answer is "Yes")
カイスウ カイ レキ ネン ツキ ヒ から ネン ツキ ヒ
time(s) The latest entry from Year Month Day to Year Month Day
レキ ユウ ・ ナ
　Past history of applying for a certificate of eligibility Yes / No
バアイ カイスウ カイ カイスウ カイ
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) （Of these applications, the number of times of non-issuance） time(s)
フク
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.
ユウ ナイヨウ ） ・ ム
Yes ( Detail: ) / No
ウム ユウ ・ ナ
Departure by deportation /departure order Yes / No
バアイ カイスウ カイ レキ ネン ツキ ヒ
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) The latest departure by deportation Year Month Day
21　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
　Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants
ア ナ
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns) / No
エ メイ ガッピ イキ ウム メイショウ ザ
ト
Relationship Name Date of birth Nationality/Region Intended to reside
with applicant or not		 Place of employment/school Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
ナ
Yes / No
ナ
Yes / No
ナ
Yes / No
ナ
Yes / No
※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.
クダ
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
チュウ
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.