リュウガク ヨウ
For applicant, part 2 P ("Student") For certificate of eligibility
サキ Place of study
ショウ
Name of school
ショザイチ バンゴウ
Address Telephone No.
ガクレキ ネン
Total period of education (from elementary school to last institution of education) Years
ガッコウ Education (last school or institution) or present school
ジョウキョウ □ 卒業 □ 在学中 □ 休学中 □ 中退
Registered enrollment Graduated In school Temporary absence Withdrawal
□ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士） □ 大学 □ 短期大学 □ 専門学校
Doctor Master Bachelor Junior college College of technology
□ 高等学校 □ 中学校 □ ショウガッコウ □ その他 （ ）
Senior high school Junior high school Elementary school Others
ガッコウメイ ネンゲツ ネン ガツ
Name of the school Date of graduation or expected graduation Year Month
キニュウ
Personal history(Work experience and educational background for the last 5 years (limited to those after graduating from senior high school))
シキ キ シキ キ
Start Finish ケイレキ Start Finish ケイレキ
ネン ゲツ ネン ゲツ Personal history ネン ゲツ ネン ゲツ Personal history
Year Month Year Month Year Month Year Month
26　日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school
(except Japanese language))
□ ショウメイ Proof based on a Japanese language test
メイ Name of the test テンスウ Attained level or score
□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
キカンメイ
Organization
キカン ネン ツキ から ネン ツキ まで
Period from Year Month to Year Month
□ タ
Others
27　日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
キカン
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
キカンメイ
Organization
キカン ネン ツキ から ネン ツキ まで
Period from Year Month to Year Month
カ
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
シベンガク Method of support and an amount of support per month (average)
□ フタン エン □ フタン エン
Self Yen Supporter living abroad Yen
□ フタン エン □ ショウガクキン エン
Supporter in Japan Yen Scholarship Yen
□ タ エン
Others Yen
カ
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.
メイ
Name
ショ バンゴウ
Address Telephone No.
メイショウ バンゴウ
Occupation (place of employment) Telephone No.
オサム エン
Annual income Yen